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老年高血压患者低血压的处理
2015-12-08 16:25:50   来源:孙晶晶   点击:

老年高血压患者在降压治疗中可能出现低血压,导致心、脑、肾等重要脏器灌注不足,甚至引发脑卒中、心肌梗死等严重并发症。因此,及时发现老年高血压患者治疗中的低血压,并给予相应处理非常重要。在2015年长城国际心脏病学会议上,阜外心血管病医院党爱民教授对老年高血压患者常见的低血压类型及其处理措施,进行了详细的讲授。

  一、老年高血压患者的临床特点

  老年患者由于动脉硬化,常导致血管壁僵硬度增加及血压调节功能减退。表现为以收缩压增高为主,脉压增大,舒张压偏低;容易合并体位性低血压、餐后低血压、凌晨高血压,显著增加心血管事件风险;血压波动较大,昼夜节律异常,非勺型或超勺型高血压增多。且老年患者常合并冠心病、2型糖尿病、高脂血症等疾病,脏器功能衰退,药代动力学改变,导致病情更为复杂,诊疗更需谨慎。

  二、老年高血压患者发生低血压的常见原因

  1.动脉粥样硬化、血压调节功能减弱。

  2.降压治疗过度(包括医源性)。

  3.合并其他疾病(如心衰、心律失常)。

  4.应激状态(如急性感染、腹泻等导致容量不足)。

  三、体位性或直立性低血压

  1.定义

  在改变体位为直立性的3min内,收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg,同时伴有低灌注的症状,如头晕或晕厥,称为体位性低血压。严重者可表现为卧位性高血压、立位性低血压。

  2.危害

  直立性高血压的发病率随年龄增长而增加,老年人群患病率为5%~30%。近年大型研究证实,直立性低血压是房颤、卒中、心梗、心衰、肾衰死亡率增加的独立危险因素。

  3.防治

  伴有糖尿病、低血容量,应用利尿剂、血管扩张剂或精神类药物者容易发生体位性低血压,因此,强调对高危人群的筛查与监测,以及早发现体位性低血压患者。

  治疗以非药物干预(如理疗、浴疗、训练)为主,调整降压药(尽量避免使用利尿剂)和扩血管药物的剂量、用法。严重患者可适当增加盐和水的摄入。

  四、餐后低血压

  1.定义

  餐后2h内每15min测量血压,与餐前相比收缩压下降>20mmHg,或餐前收缩压≥100mmHg,餐后<90mmHg,或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状(如心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍等)。

  2.病因

  主要与餐后内脏血流量增加、老年患者压力反射减退、饮食或药物影响等因素有关。研究发现,餐后低血压与跌倒、晕厥、新发心脑血管事件及总病死率相关。

  3.防治

  (1)调整饮食习惯:如少食多餐,适当增加餐前钠盐和水分的摄入,避免一次摄入过多碳水化合物,避免进食时饮酒,避免餐前使用降压药物。

  (2)餐后适当平卧,或应用腹带增加腹内压。

  (3)治疗基础疾病。

  (4)药物治疗:抑制葡萄糖吸收,减少内脏血流量,提高外周血管张力。

  五、老年单纯收缩期高血压/低舒张压

  收缩压高而舒张压不高甚至低的单纯收缩期高血压患者治疗存在一定难度,建议:一般老年患者舒张压不应低于60mmHg;当收缩压≥150mmHg,舒张压在60~90mmHg时,选用一种降压药或联合治疗;当收缩压为150mmHg,舒张压<60mmHg时,宜观察,可不给予药物治疗;当收缩压在150~179mmHg,可谨慎使用小剂量降压药物治疗;如收缩压≥180mmHg,则用小剂量单药或联合治疗。具体治疗可参照下面的治疗流程:

图1.jpg

  六、假性高血压

  假性高血压诊断标准为袖带法所测得血压值高于动脉内测压值,收缩压高≥10mmHg或舒张压高≥15mmHg。老年高血压患者若合并假性高血压,则治疗中很有可能高估血压值,导致过度降压,甚至出现低血压。

  对于疑似假性高血压的患者,可给予Osler征检查。阳性者间接提示假性高血压或假性高血压现象,此时降压治疗尤须谨慎,切不可降得过低。

  七、波动性低血压

  老年患者血压波动增加可导致心血管事件发生率增加。有研究显示,老年高血压患者中,短时血压变异系数(CV)高者,心梗或卒中的发生率显著高于CV低者。

图2.jpg

  对于血压波动大的患者,应加强健康教育,密切监测血压,提倡家庭自测血压;并选用长效降压药物,从小剂量开始使用,逐步加量,以平稳降压;根据季节交替时血压的变化调整用药;新发疾病如感染、腹泻等引起容量不足时,应积极治疗突发疾病,及时根据血压情况减药或阶段性停药。

  总之,老年高血压患者降压达标是获益的根本,但需关注可能发生的各类低血压。临床中应加强血压监测,重视非药物治疗,以降低低血压对心脑血管及其他不良事件的影响。

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